Klageflut überschwemmt Sozialgerichte

Klageflut überschwemmt Sozialgerichte

Präsidentin des LSG Berlin-Potsdam richtet Appel an Krankenkassen und Krankenhäuser

Mit großer Sorge betrachtet  z.B. die Präsidentin des LSG Berlin-Potsdam, Sabine Schudoma, die jüngst über die Sozialgerichte Deutschlands und auch der Region Berlin/Brandenburg hereingebrochene Klagewelle.

Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz habe rund 65.000 neue Gerichtsverfahren vor den Sozialgerichten Berlins und Brandenburgs gebracht.

Berlin – Der Bundestag hat den Krankenhäusern bei Abrechnungsstreitigkeiten mit den Krankenkassen den Rücken gestärkt. In dem jetzt verabschiedeten Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) wird dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) die Möglichkeit gegeben, die eigenen Strukturvorgaben bei der neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls zu interpretieren. Hintergrund ist ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom Juni dieses Jahres, das aus Sicht von Krankenhäusern und Ärzteschaft die Versorgung von Schlaganfallpatienten gefährdet hat.

Das Gesetz enthält auch Regelungen zu einer kürzeren, nunmehr zweijährigen Verjährung von Ansprüchen der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und von Ansprüchen der Krankenkassen auf Erstattung überzahlter Vergütungen.

Eine dabei beschlossene Übergangsregelung birgt Gefahren, denn nunmehr sind die Krankenkassen gehalten, vor dem 01.01.2017 entstandene Ansprüche auf Rückzahlung von an Krankenhäuser geleisteten Vergütungen bis zum 09.11.2018 gerichtlich geltend zu machen, um den Eintritt von Verjährung zu vermeiden. Der Hintergrund dieser Rückzahlungsbegehren wiederum liege überwiegend in neuerer Rechtsprechung des BSG zur Krankenhausvergütung (“Komplex-Pauschale”) für die Behandlung von Schlaganfallpatienten und für Geriatrie- Behandlungen. Unter anderem auf diesen beiden Feldern sehen die Krankenkassen Anlass für die teilweise Rückforderung von bereits entrichteten Zahlungen an Krankenhäuser. Einzelheiten sind zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern hoch umstritten und bedürfen im Einzelfall intensiver Aufklärung durch die Sozialgerichte.

Im Zuge dieser Gesetzgebung sei an den Sozialgerichten aller Bundesländer bis einschließlich 09.11.2018 eine immense Steigerung der Verfahrenszahlen zu beobachten.

Keine rückwirkende Verkürzung der Verjährungsfrist für Krankenhausrechnungen

Die Verjährungsfrist für Vergütungsforderungen der Krankenhäuser beträgt gemäß § 45 SGB I vier Jahre. Zum 31. Dezember 2018 verjähren somit die Forderungen der Krankenhäuser für das Jahr 2014. Die gute Nachricht ist, dass sich durch das Inkrafttreten des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes am 1. Januar 2019 an dieser Rechtslage nichts ändern wird. Ab dem 1. Januar 2019 werden die Ansprüche der Krankenhäuser jedoch schon innerhalb von zwei Jahren verjähren.


Verjährungsfrist wird ab 01.01.2019 von vier auf zwei Jahre verkürzt


Entwarnung für die Krankenhäuser

Da der aktuelle Gesetzesentwurf, der vom Bundestag am 9. November 2018 verabschiedet wurde, die geschilderte Übergangsregelung enthält, wonach die Verkürzung der Verjährungsfrist nicht rückwirkend für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser gilt, besteht für die Krankenhäuser derzeit kein akuter Handlungsbedarf zur Beitreibung ihrer Forderungen aus den Jahren 2015 und 2016. Es kann also Entwarnung gegeben werden. Erst ab dem 1. Januar 2019 verjähren die Vergütungsforderungen der Krankenhäuser innerhalb von zwei Jahren. Ansprüche aus dem Jahr 2015 verjähren somit erst zum Jahresende 2019 und Ansprüche aus dem Jahr 2016 zum Jahresende 2020. Nur die Ansprüche aus dem Jahr 2014 verjähren also zum Jahresende 2018.

Für die Krankenkassen gilt eine andere Rechtslage

Aufgrund einer Übergangsregelung im Gesetzesentwurf (§ 325 SGB V neu) müssen die Krankenkassen Ansprüche auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, soweit diese vor dem 1. Januar 2017 entstanden sind, bereits bis 9. November 2018 gerichtlich geltend gemacht haben. Nach hiesiger Kenntnis hat daher insbesondere die AOK noch vor dem 9. November 2018 diverse Zahlungsklagen gegen Krankenhäuser auf Rückzahlung zu viel geleisteter Vergütungen für neurologische Komplexbehandlungen in den Jahren 2014 bis 2016 rechtshängig gemacht.

Sofern Krankenhäuser eine Rechtsverteidigung gegen diese Zahlungsklagen benötigen, stehen wir gerne zur Verfügung.


Grunow Rechtsanwälte
In den Dreesch- Arkaden, Friedrich- Engels Strasse 2 a
19061 Schwerin

Tel: 0385- 44 000 267


Quelle: juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des LSG Berlin-Potsdam v. 10.12.2018

Wann genau besteht der  Anspruch auf Pflegegeld?

Wann genau besteht der Anspruch auf Pflegegeld?

Das SG Gießen hat am 12.10.2018 entschieden, dass Versicherte keinen Anspruch auf Auszahlung des Pflegegeldes bereits vor dem Monatsersten haben, wenn dieser auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag fällt.

Der Kläger bezieht von seiner Krankenkasse  Leistungen nach dem Pflegegrad 3 (Bescheid vom Oktober 2017). Ende März.2018 erhob er Klage mit dem Ziel der Auszahlung des Pflegegeldes jeweils spätestens zum Monatsersten, im Falle eines Feiertags bereits vor dem Monatsersten. Die beklagte Krankenkasse  verwies auf ihre Verwaltungspraxis, wonach sie das Pflegegeld jeweils zum Monatsersten erst anweise. Falle der Monatserste auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag, verschiebe sich die Auszahlung auf den nächsten Werktag im Monat. Die Beklagte hält diese Praxis für rechtmäßig.

Das Sozialgericht Gießen hat die Klage abgewiesen.

Da das SGB XI keine ausdrückliche Regelung zur Fälligkeit des hier streitigen Anspruchs auf Pflegegeld enthalte, sei auf die allgemeinen Regelungen in §§ 41, 40 Abs. 1 SGB I zurückzugreifen. Nach der gesetzlichen Regelung würden Ansprüche auf Sozialleistungen mit ihrem Entstehen fällig, soweit die besonderen Teile des Sozialgesetzbuches keine Regelung enthielten. Ansprüche auf Sozialleistungen entstünden, sobald ihre im Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes bestimmten Voraussetzungen vorlägen. Die Fälligkeit des Pflegegeldes hänge davon ab, wann die gesetzlich genannten Leistungsvoraussetzungen vorlägen.

Der Gerichtsbescheid ist noch nicht rechtskräftig.

Anspruch auf Krankengeld ohne AU-Bescheinigung

Anspruch auf Krankengeld ohne AU-Bescheinigung

Der Anspruch auf Krankengeld entfällt nicht schon deshalb, weil ein Vertragsarzt irrtümlich und aus nicht-medizinischen Gründen eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nicht ausstellt. Das Bundessozialgericht hat in zwei Fällen entschieden, dass in einem solchen Fall die Krankenkasse dem Versicherten trotzdem Krankengeld bezahlen muss.

Insbesondere ist eine Verweisung der Versicherung auf eventuelle Regressansprüche gegen den Arzt unzulässig. Das Gericht begründet dies damit, dass nicht angenommen werden kann, dass ein Vertragsarzt weiß, dass eine fehlende AU-Bescheinigung zum Verlust langzeitiger Krankengeld-Ansprüche gemäß § 46 SGB V führen kann. Denn von einem Vertragsarzt ist lediglich zu erwarten, dass er die AU-Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) kennt, wonach eine rückwirkende AU-Attestierung möglich ist.

In dem ersten Verfahren (Az: B 3 KR 22/15 R) unterließ der Hausarzt die AU-Bescheinigung, weil er der Ansicht war, dass der Patient die Bescheinigung sowieso am Folgetag durch einen Facharzt erhalten würde, bei dem bereits ein Termin vereinbart war.

In einem anderen Verfahren (Az: B 3 KR 12/16 R) hatte der Arzt es “verpasst”, eine AU-Bescheinigung auszustellen. In der mündlichen Verhandlung bejahte er aber eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit.

Sportverletzungen was tun?

Sportverletzungen was tun?

Es ist wieder soweit: Die Tage werden länger, die Temperaturen steigen stetig, die Sonne steht höher und strahlt heller. Mit Ende der kalten Jahreszeit werden viele wieder aktiver und beginnen mit ihrem Fitnesstraining. Sei es das Joggen, Tennis oder Fussballspiel, besonders die “Draussensportarten” erfreuen sich wieder äußerster Beliebtheit

Mit der sportlichen Aktivität steigt aber auch das Verletzungsrisiko. Laut des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) geschehen jährlich rund 1,5 Mio Sportunfälle. Verletzungen wie Prellungen, Zerrungen, Muskelfaserriss, Bänderriss, Verstauchungen, Schürf- und Platzwunden sowie Knochenbrüche stehen an der Tagesordnung.

Um Langzeitschäden zu vermeiden, ist eine rasche Erstversorgung wichtig. Besonders effektiv aber einfach zu befolgen ist die allseits bekannte PECH-Regel:

Pause             machen

Eis:                 Kühlen mit ca. 12 Grad kaltem Wasser (Leitungstemperatur) und Umschlägen

Compression: Anlegen einer am besten im Eiswasser (12 Grad) gelagerten elastischen  Binde, stramm gewickelt

Hochlagern:    des betroffenen Körperteils

Ein Arzt sollte dennoch, aus mehreren Gründen, sobald wie möglich aufgesucht werden. Zum einen kann nur ein Arzt zweifelsfrei feststellen, was für eine Verletzung vorliegt und wie sie zu behandeln ist. Des Weiteren kann auch nur ein Arzt eine eventuell notwendige Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellen. Ist eine Versicherung an dem Unfall beteiligt benötigt diese ebenso genaue Angaben bezüglich der Verletzungsart und voraussichtlichen Behandlungsdauer.

Versicherungen können in bestimmten Fällen eine wichtige Rolle bei Sportverletzungen einnehmen. Eine Haftpflichtversicherung übernimmt zum Beispiel die Kosten, wenn nicht der Sportler, sondern eine andere Person verletzt wurde. Eine Unfallversicherung übernimmt weitergehende Kosten für den Fall, dass der Sportler durch ein plötzlich, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig verletzt wurde.

Für die Bearbeitung des Haftungsfalles benötigt die Versicherung aber Angaben bezüglich des Verletzungsherganges. Dazu zählen: Ausgeübte Sportart; Verletzte Person(en), Sichtbare oder festgestellte Verletzungen, Kurze Schilderung des Unfallherganges, Zeugen des Unfalles und ggf. weitere Unfallbeteiligte.

Bei Zweifeln bezüglich Versicherungs- oder sonstigen rechtlichen Angelegenheiten beraten wie Sie gerne in unserer Kanzlei:
Grunow & Schulz Rechtsanwälte, Friedrich-Engels-Straße 2a, 19061 Schwerin.