Krankenhäuser müssen vor dem 01. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstatten

Krankenhäuser müssen vor dem 01. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstatten

Das BSG hat entschieden, dass Krankenhäuser Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 01.01.2015 erhalten haben, nicht erstatten müssen.

Die klagende Krankenkasse ließ im Krankenhaus der beklagten Krankenhausträgerin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) von 2009 bis 2015 in 71 Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung der Rechnungen durchführen. In keinem der Fälle kam es zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags. Die Krankenkasse zahlte entsprechend langjähriger allgemeiner Praxis dem Krankenhausträger dafür jeweils Aufwandspauschalen in Höhe von 300 Euro je geprüfter Krankenhausrechnung. Sie forderte diese im August 2015 aber mit Hinweis auf Urteile des BSG vom 01.07.2014 und vom 14.10.2014 wieder zurück. Sie entnimmt diesem Urteil, dem auch rückwirkend Bedeutung zukomme, eine Änderung der Rechtsprechung, wonach von den Krankenkassen Aufwandspauschalen an den Krankenhausträger nur bei Auffälligkeitsprüfungen bezüglich der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) zu zahlen seien, nicht aber in Fällen der Prüfung sachlich-rechnerischer Richtigkeit der Abrechnung.
Das Sozialgericht hatte die im Dezember 2015 erhobene Klage auf Erstattung von geleisteten Aufwandspauschalen abgewiesen, weil dem Krankenhausträger auch für diese MDK-Prüfungen die Aufwandspauschale zustehe. Die Differenzierung seitens des BSG zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Auffälligkeitsprüfung sei unzutreffend und rechtlich unhaltbar. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht das Sozialgerichts-Urteil geändert und die Beklagte zur Zahlung von 21.300 Euro nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit verurteilt. Die Beklagte habe in den streitig gebliebenen 71 Abrechnungsfällen keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gehabt. Der Erstattungsanspruch sei weder durch das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot noch nach Treu und Glauben ausgeschlossen (Urteil vom 13.12.2018).
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des verfassungsrechtlichen Vertrauensschutzgrundsatzes auch in Verbindung mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, des Rechtsstaatsprinzips und des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, auf den die Aufwandspauschale gestützt wird. Der Anspruch auf Aufwandspauschalen erfasse auch die den Rechnungsbetrag nicht mindernde Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, wenn der MDK Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beiziehe. Jedenfalls sei die gegenteilige Rechtsprechung des 1. Senats des BSG nicht auf abgeschlossene Aufwandspauschalenfälle anwendbar.

Das BSG hat entschieden, dass Krankenhäuser Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 01.01.2015 erhalten haben, nicht erstatten müssen.

Nach Auffassung des BSGn müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen, wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung nicht zu einer Beanstandung führt. Erstmals mit Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) habe das BSG entschieden, dass das nicht für Prüfungen gilt, die lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Diese Rechtsprechung habe das BVerfG ausdrücklich nicht beanstandet. Die Krankenhäuser hätten diese Art von Aufwandspauschalen somit zu Unrecht erlangt und müssten diese den Krankenkassen grundsätzlich wieder erstatten. Hinsichtlich der vor dem 01.01.2015 gezahlten Aufwandspauschalen könnten sich Krankenhäuser jedoch auf Vertrauensschutz berufen. Denn sie und die Krankenkassen hätten bis zu dem Urteil des BSG vom 01.07.2014 in ihrer langjährigen gemeinsamen Praxis nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden und konnten sich dabei auch auf die damalige Rechtsprechung des BSG stützen. Ab dem 01.01.2015 sei dagegen davon auszugehen, dass die Entscheidung vom 01.07.2014 den Krankenhäusern bekannt gewesen sei und von ihnen inhaltlich bewertet werden konnte, so dass ab diesem Zeitpunkt schutzwürdiges Vertrauen nicht mehr anzunehmen sei. Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen stehe insofern auch nicht entgegen, dass sie die Zahlungen in Kenntnis der Nichtschuld geleistet hätten. Denn die genaue Abgrenzung der Prüfungsarten habe das BSG erst mit dem ausführlich begründeten Urteil vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R) unmissverständlich konkretisiert.

Vorinstanzen
SG Aachen, Urt. v. 13.09.2016 – S 13 KR 410/15
LSG Essen, Urt. v. 13.12.2018 – L 5 KR 738/16

Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 09.07. und v. 16.07.2020

Quelle: Juris
Norm: § 275 SGB 5

aktuelles URTEIL: Unzulässige Fixierung eines Patienten bei fehlender Möglichkeit zur “Eins-zu-Eins-Betreuung”

aktuelles URTEIL: Unzulässige Fixierung eines Patienten bei fehlender Möglichkeit zur “Eins-zu-Eins-Betreuung”

Aktenzeichen: 49 XVI 35/20 L

Das AG Frankfurt hat entschieden, dass ein vorläufig in einer Klinik für Psychiatrie untergebrachter Patient nicht länger fixiert bleiben darf, wenn nicht durch ausreichend pflegerisches und/oder therapeutisches Personal zu gewährleisten ist, dass der Betroffene innerhalb der Fixierung rechtzeitige Hilfe bekommt oder er hierbei in eine gefährliche Situation geraten kann.

Im zugrunde liegenden Fall wurde der maßgebliche Patient kurz nach Beginn seines stationären Aufenthalts auf Anordnung eines bestellten Arztes fixiert und die Fortdauer der Fixierung bis zur Entscheidung des Gerichts angeordnet.

Das AG Frankfurt hat die Erforderlichkeit der weiteren Fixierung abgelehnt.

Nach Auffassung des Amtsgerichts war die Fixierung zum einen von vorneherein unverhältnismäßig, da sie nicht fachgerecht gewesen ist. Es genüge nicht, dass ein bloßer Sichtkontakt zum Betroffenen durch eine ansonsten verschlossene Tür gewährleistet sei. Vielmehr bedürfe es einer tatsächlichen Möglichkeit des Patienten zu einer persönlichen Ansprache. Dabei verkannte das Gericht nicht die große Belastung des Pflegepersonals durch das Erfordernis einer solch engmaschigen Überwachung. Jedoch rechtfertige weder mangelndes Personal noch herausforderndes Verhalten ein Unterlassen des ständigen Sicht- und Sprechkontaktes zum Schutze des Betroffenen.

Zum anderen sei die Fixierung auch deshalb unzulässig gewesen, weil im konkreten Fall keine ausreichend gegenwärtige Gefahr bestanden habe. Insbesondere könnten das Urinieren in das Patientenzimmer oder sexualisierende Äußerungen schon denklogisch keine Gefahr darstellen, welche durch die Fixierung abgewendet werden könnten. Diese Handlungen könnten – wie im konkreten Fall geschehen – auch in der Fixierung erfolgen. Mit der Möglichkeit, dass ein Patient bedrohlich oder tätlich werden könne, müsse eine Fachklinik grundsätzlich umgehen können, zunächst Deeskalationsmöglichkeiten ausschöpfen und nicht – wie vorliegend – gleich auf das extreme Mittel der Fixierung an mehreren Körperteilen zugreifen.

Die Entscheidung ist rechtskräftig.

juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des AG Frankfurt Nr. 3/2020 v. 28.02.2020

Urlaub im Krankheitsfalls- Änderung Rechtsprechung in 2009 und 2011

Urlaub im Krankheitsfalls- Änderung Rechtsprechung in 2009 und 2011

Wer über Monate oder Jahre krank ist, verliert nicht gleich seine Urlaubsansprüche. Das Bundesarbeitsgericht (BAG) hat 2012 entschieden, dass bis 15 Monate nach Ablauf des Urlaubsjahres noch der Urlaubsanspruch im Krankheitsfall geltend gemacht werden kann. Das heißt ganz konkret, dass Ihr Urlaubsanspruch, wenn Sie länger krank waren, auch ohne entsprechende tarifvertragliche Grundlage erst am 31. März des übernächsten Kalenderjahres verfällt (BAG, Az.: 9 AZR 353/10). Dieser Zeitraum wird auch Übertragungszeitraum genannt.

Der Europäische Gerichtshof (EuGH) hat im Jahr 2009 seine „alte“ Rechtsprechung aufgegeben und geurteilt, dass auch im Fall einer lang andauernden Krankheit ein Anspruch auf bezahlten Jahresurlaub besteht. Im Plädoyer heißt es, dass europarechtlich ein Anspruch auf einen vierwöchigen Mindesturlaub bestehe. Der aber würde nicht umgesetzt, wenn langfristig erkrankte Arbeitnehmer ihren Urlaubsanspruch nach nationalen Vorschriften verlieren würden (Az.: C-350/06).

Mit einem weiteren Urteil aus dem Jahr 2011 hat der EuGH allerdings zugelassen, dass die EU-Staaten die Übertragung von Urlaubsansprüchen zeitlich begrenzen dürfen. Eine solche Frist müsse jedoch die Dauer des Bezugszeitraums, an den sie anknüpft, deutlich überschreiten, so die Luxemburger Richter (Az.: C-214/10). Daran anknüpfend hat das Bundesarbeitsgericht (BAG) den Übertragungszeitraum für deutsche Arbeitnehmer auf 15 Monate nach Ablauf des Urlaubsjahres festgelegt.

Recht auf Urlaub beim Hamburger Modell der Wiedereingliederung?

Beim „Hamburger Modell“ handelt es sich um eine stufenweise Wiedereingliederung. Diese ist in § 74 SGB V und § 28 SGB IX geregelt. Das „Hamburger Modell“ ist eine Maßnahme, die nach langem Arbeitsausfall und anschließender Reha oder Krankenhausbehandlung für die Zeit nach der Entlassung empfohlen und geplant wird. Ein Vermerk darüber findet sich meist in Ihrem Entlassungsbericht. Sie sollen behutsam und in Stufen wieder ins Arbeitsleben zurückfinden. Dieses Wiedereingliederungsprogramm wird in Deutschland Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenkasse (GKV) angeboten. Für Versicherte der Privaten Krankenversicherung (PKV), darunter fallen auch Beamte, gibt es ein ähnliches Prozedere.

Auch bei der Wiedereingliederung nach einer Krankheit müssen Sie nicht auf Urlaub verzichten. Sie haben Urlaubsansprüche aus dem vergangenen Kalenderjahr, die sie bis zum 31.3. des nächsten Jahres wahren können. Nach diesem Zeitpunkt verfallen Resturlaubszeiten.

Wenn Sie nach langer Krankheit aus dem Arbeitsprozess ausscheiden

Wer sehr lange erkrankt war, kehrt vielleicht am Ende gar nicht mehr an seinen Arbeitsplatz zurück – das Arbeitsverhältnis wird durch einen Aufhebungsvertrag beendet oder Ihnen wird krankheitsbedingt gekündigt. Wenn Sie auf diese Weise aus dem Arbeitsprozess ausscheiden, haben Sie unter Umständen einen Anspruch auf sogenannte Urlaubsabgeltung. Das heißt, Sie bekommen von Ihrem Arbeitgeber Geld für den nicht genommenen Urlaub. Nach dem Bundesurlaubsgesetz (§ 7 Abs.4 BUrlG) haben Sie diesen Anspruch immer dann, wenn noch offene Urlaubstage wegen der Beendigung des Arbeitsverhältnisses nicht mehr genommen werden können.

Die Urlaubsgewährung geht also der Urlaubsabgeltung vor. Bei der Berechnung des Abgeltungsbetrages sind alle noch nicht verfallenen Urlaubstage zu berücksichtigen. Auch hier gilt die vom BAG entwickelte 15-Monate-Regel. Steht Ihnen noch ein Abgeltungsanspruch zu, achten Sie unbedingt auf eventuelle Ausschlussfristen in Ihrem Arbeits- oder einem anwendbaren Tarifvertrag! Denn dann müssen Sie Ihre Ansprüche je nach Formulierung meist in zwei, drei oder sechs Monaten geltend machen.

Klageflut überschwemmt Sozialgerichte

Klageflut überschwemmt Sozialgerichte

Präsidentin des LSG Berlin-Potsdam richtet Appel an Krankenkassen und Krankenhäuser

Mit großer Sorge betrachtet  z.B. die Präsidentin des LSG Berlin-Potsdam, Sabine Schudoma, die jüngst über die Sozialgerichte Deutschlands und auch der Region Berlin/Brandenburg hereingebrochene Klagewelle.

Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz habe rund 65.000 neue Gerichtsverfahren vor den Sozialgerichten Berlins und Brandenburgs gebracht.

Berlin – Der Bundestag hat den Krankenhäusern bei Abrechnungsstreitigkeiten mit den Krankenkassen den Rücken gestärkt. In dem jetzt verabschiedeten Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) wird dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) die Möglichkeit gegeben, die eigenen Strukturvorgaben bei der neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls zu interpretieren. Hintergrund ist ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom Juni dieses Jahres, das aus Sicht von Krankenhäusern und Ärzteschaft die Versorgung von Schlaganfallpatienten gefährdet hat.

Das Gesetz enthält auch Regelungen zu einer kürzeren, nunmehr zweijährigen Verjährung von Ansprüchen der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und von Ansprüchen der Krankenkassen auf Erstattung überzahlter Vergütungen.

Eine dabei beschlossene Übergangsregelung birgt Gefahren, denn nunmehr sind die Krankenkassen gehalten, vor dem 01.01.2017 entstandene Ansprüche auf Rückzahlung von an Krankenhäuser geleisteten Vergütungen bis zum 09.11.2018 gerichtlich geltend zu machen, um den Eintritt von Verjährung zu vermeiden. Der Hintergrund dieser Rückzahlungsbegehren wiederum liege überwiegend in neuerer Rechtsprechung des BSG zur Krankenhausvergütung (“Komplex-Pauschale”) für die Behandlung von Schlaganfallpatienten und für Geriatrie- Behandlungen. Unter anderem auf diesen beiden Feldern sehen die Krankenkassen Anlass für die teilweise Rückforderung von bereits entrichteten Zahlungen an Krankenhäuser. Einzelheiten sind zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern hoch umstritten und bedürfen im Einzelfall intensiver Aufklärung durch die Sozialgerichte.

Im Zuge dieser Gesetzgebung sei an den Sozialgerichten aller Bundesländer bis einschließlich 09.11.2018 eine immense Steigerung der Verfahrenszahlen zu beobachten.

Keine rückwirkende Verkürzung der Verjährungsfrist für Krankenhausrechnungen

Die Verjährungsfrist für Vergütungsforderungen der Krankenhäuser beträgt gemäß § 45 SGB I vier Jahre. Zum 31. Dezember 2018 verjähren somit die Forderungen der Krankenhäuser für das Jahr 2014. Die gute Nachricht ist, dass sich durch das Inkrafttreten des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes am 1. Januar 2019 an dieser Rechtslage nichts ändern wird. Ab dem 1. Januar 2019 werden die Ansprüche der Krankenhäuser jedoch schon innerhalb von zwei Jahren verjähren.


Verjährungsfrist wird ab 01.01.2019 von vier auf zwei Jahre verkürzt


Entwarnung für die Krankenhäuser

Da der aktuelle Gesetzesentwurf, der vom Bundestag am 9. November 2018 verabschiedet wurde, die geschilderte Übergangsregelung enthält, wonach die Verkürzung der Verjährungsfrist nicht rückwirkend für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser gilt, besteht für die Krankenhäuser derzeit kein akuter Handlungsbedarf zur Beitreibung ihrer Forderungen aus den Jahren 2015 und 2016. Es kann also Entwarnung gegeben werden. Erst ab dem 1. Januar 2019 verjähren die Vergütungsforderungen der Krankenhäuser innerhalb von zwei Jahren. Ansprüche aus dem Jahr 2015 verjähren somit erst zum Jahresende 2019 und Ansprüche aus dem Jahr 2016 zum Jahresende 2020. Nur die Ansprüche aus dem Jahr 2014 verjähren also zum Jahresende 2018.

Für die Krankenkassen gilt eine andere Rechtslage

Aufgrund einer Übergangsregelung im Gesetzesentwurf (§ 325 SGB V neu) müssen die Krankenkassen Ansprüche auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, soweit diese vor dem 1. Januar 2017 entstanden sind, bereits bis 9. November 2018 gerichtlich geltend gemacht haben. Nach hiesiger Kenntnis hat daher insbesondere die AOK noch vor dem 9. November 2018 diverse Zahlungsklagen gegen Krankenhäuser auf Rückzahlung zu viel geleisteter Vergütungen für neurologische Komplexbehandlungen in den Jahren 2014 bis 2016 rechtshängig gemacht.

Sofern Krankenhäuser eine Rechtsverteidigung gegen diese Zahlungsklagen benötigen, stehen wir gerne zur Verfügung.


Grunow Rechtsanwälte
In den Dreesch- Arkaden, Friedrich- Engels Strasse 2 a
19061 Schwerin

Tel: 0385- 44 000 267


Quelle: juris-Redaktion
Quelle: Pressemitteilung des LSG Berlin-Potsdam v. 10.12.2018

Wann genau besteht der  Anspruch auf Pflegegeld?

Wann genau besteht der Anspruch auf Pflegegeld?

Das SG Gießen hat am 12.10.2018 entschieden, dass Versicherte keinen Anspruch auf Auszahlung des Pflegegeldes bereits vor dem Monatsersten haben, wenn dieser auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag fällt.

Der Kläger bezieht von seiner Krankenkasse  Leistungen nach dem Pflegegrad 3 (Bescheid vom Oktober 2017). Ende März.2018 erhob er Klage mit dem Ziel der Auszahlung des Pflegegeldes jeweils spätestens zum Monatsersten, im Falle eines Feiertags bereits vor dem Monatsersten. Die beklagte Krankenkasse  verwies auf ihre Verwaltungspraxis, wonach sie das Pflegegeld jeweils zum Monatsersten erst anweise. Falle der Monatserste auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag, verschiebe sich die Auszahlung auf den nächsten Werktag im Monat. Die Beklagte hält diese Praxis für rechtmäßig.

Das Sozialgericht Gießen hat die Klage abgewiesen.

Da das SGB XI keine ausdrückliche Regelung zur Fälligkeit des hier streitigen Anspruchs auf Pflegegeld enthalte, sei auf die allgemeinen Regelungen in §§ 41, 40 Abs. 1 SGB I zurückzugreifen. Nach der gesetzlichen Regelung würden Ansprüche auf Sozialleistungen mit ihrem Entstehen fällig, soweit die besonderen Teile des Sozialgesetzbuches keine Regelung enthielten. Ansprüche auf Sozialleistungen entstünden, sobald ihre im Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes bestimmten Voraussetzungen vorlägen. Die Fälligkeit des Pflegegeldes hänge davon ab, wann die gesetzlich genannten Leistungsvoraussetzungen vorlägen.

Der Gerichtsbescheid ist noch nicht rechtskräftig.

Anspruch auf Krankengeld ohne AU-Bescheinigung

Anspruch auf Krankengeld ohne AU-Bescheinigung

Der Anspruch auf Krankengeld entfällt nicht schon deshalb, weil ein Vertragsarzt irrtümlich und aus nicht-medizinischen Gründen eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nicht ausstellt. Das Bundessozialgericht hat in zwei Fällen entschieden, dass in einem solchen Fall die Krankenkasse dem Versicherten trotzdem Krankengeld bezahlen muss.

Insbesondere ist eine Verweisung der Versicherung auf eventuelle Regressansprüche gegen den Arzt unzulässig. Das Gericht begründet dies damit, dass nicht angenommen werden kann, dass ein Vertragsarzt weiß, dass eine fehlende AU-Bescheinigung zum Verlust langzeitiger Krankengeld-Ansprüche gemäß § 46 SGB V führen kann. Denn von einem Vertragsarzt ist lediglich zu erwarten, dass er die AU-Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) kennt, wonach eine rückwirkende AU-Attestierung möglich ist.

In dem ersten Verfahren (Az: B 3 KR 22/15 R) unterließ der Hausarzt die AU-Bescheinigung, weil er der Ansicht war, dass der Patient die Bescheinigung sowieso am Folgetag durch einen Facharzt erhalten würde, bei dem bereits ein Termin vereinbart war.

In einem anderen Verfahren (Az: B 3 KR 12/16 R) hatte der Arzt es “verpasst”, eine AU-Bescheinigung auszustellen. In der mündlichen Verhandlung bejahte er aber eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit.