Fettabsaugung bei Lipödem: Anerkennung als außergewöhnliche Belastung möglich.

Das FG Leipzig hat entschieden, dass die Kosten einer Liposuktion (Fettabsaugung) bei einer Lipödemerkrankung als außergewöhnliche Belastung anerkannt werden können, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt.

Ein vorheriges amtsärztliches Gutachten sei – abweichend von der bisherigen finanzgerichtlichen Rechtsprechung – nicht mehr erforderlich.

Die Klägerin litt seit vielen Jahren unter einem Lipödem des Stadiums I und ließ im Jahr 2017 auf ärztliche Empfehlung eine Liposuktion durchführen, die von ihrer Krankenkasse nicht bezahlt wurde. Auch das Finanzamt verweigerte die Anerkennung der (fünftstelligen) Kosten als außergewöhnliche Belastung, weil die Liposuktion bei Lipödem eine “wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethode” sei und die Klägerin nicht – wie bei solchen Methoden gesetzlich gefordert – vor der Operation ein amtsärztliches Gutachten oder eine ärztliche Bescheinigung eines Medizinischen Dienstes einer Krankenversicherung eingeholt habe. Damit folgte das Finanzamt der bisherigen Rechtsprechung.

Das FG Leipzig hat hingegen der Klägerin Recht gegeben.

Nach Auffassung des Finanzgerichts hat sich der Stand der Wissenschaft im Jahr 2017 gewandelt. Die Liposuktion bei Lipödem sei keine Schönheitsoperation, sondern diene der Linderung der durch die Erkrankung verursachten Beschwerden und der Vermeidung von Folgeerkrankungen. Die Liposuktion werde von nahezu allen mit dieser Krankheit befassten Wissenschaftlern als risikoarme Behandlungsmethode angesehen, von der die Patientinnen profitierten. Es handele sich nicht (mehr) um eine “wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethode”, so dass ein ärztliches Attest ausreiche. Die Richter begründeten dies mit den in der medizinischen Fachpresse veröffentlichen Beiträgen und den gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss im Verfahren zur Beurteilung der Liposuktion abgegebenen Stellungnahmen.

Auch wenn nach den Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20.07.2017 und 19.09.2019 eine Liposuktion bis zum Abschluss der beschlossenen Erprobungsstudie weiterhin in der Regel keine Kassenleistung sein dürfte, könnten die Kosten aufgrund der Entscheidung des Finanzgerichts leichter steuerlich anerkannt werden.

Es handelt sich aber um eine Einzelfallentscheidung, die von den Finanzämtern nicht auf gleichgelagerte Fälle angewandt werden muss.

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Frage hat das Finanzgericht die Revision zum BFH zugelassen. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig.

Gericht/Institution:Sächsisches Finanzgericht
Erscheinungsdatum:22.10.2020
Entscheidungsdatum:10.09.2020
Aktenzeichen:3 K 1498/18

Quelle: Pressemitteilung des FG Leipzig v. 21.10.2020

Kostenübernahme für Behandlungen im EU-Ausland

Kostenübernahme für Behandlungen im EU-Ausland

Der EuGH hat entschieden, dass die Kostenübernahme für einen im EU-Ausland dringend vorgenommenen Eingriff bei fehlender Vorabgenehmigung durch die Krankenkasse nicht generell ausgeschlossen werden darf.

Im Jahr 1987 erlitt ein ungarischer Staatsangehöriger eine Netzhautablösung im linken Auge und verlor die Sehkraft auf diesem Auge. Im Jahr 2015 wurde am rechten Auge ein Glaukom diagnostiziert. Seine Behandlung in verschiedenen ungarischen Gesundheitseinrichtungen blieb ohne Wirkung; sein Gesichtsfeld verringerte sich immer mehr und der Augeninnendruck nahm stetig zu. Am 29.09.2016 kontaktierte er einen in Recklinghausen (Deutschland) praktizierenden Arzt und erhielt bei ihm einen Untersuchungstermin für den 17.10.2016. Der Arzt wies ihn darauf hin, dass er seinen Aufenthalt bis zum 18.10.2016 verlängern müsse, da an diesem Tag ggf. ein augenärztlicher Eingriff erfolgen werde.
In der Zwischenzeit wurde bei einer ärztlichen Untersuchung in Ungarn ein Augeninnendruck festgestellt, der deutlich über dem als normal geltenden Wert lag. Die am 17.10.2016 in Deutschland vorgenommene Untersuchung veranlasste den dortigen Arzt zu der Entscheidung, dass der augenärztliche Eingriff dringend vorzunehmen sei, um die Sehkraft zu erhalten. Der Patient wurde am 18.10.2016 erfolgreich operiert.
Der Antrag auf Erstattung der mit der Gesundheitsversorgung in Deutschland verbundenen Kosten wurde von den ungarischen Behörden mit der Begründung abgelehnt, dass es sich bei dieser Versorgung um eine geplante Behandlung handele, für die er keine Vorabgenehmigung erhalten habe, wie sie von den Unionsverordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (Verordnung (EG) Nr. 883/2004 – ABl. 2004, L 166, 1 und Verordnung (EG) Nr. 987/2009 – ABl. 2009, L 284, 1) vorgeschrieben werde.
Das Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Verwaltungs- und Arbeitsgericht Szombathelyi, Ungarn), bei dem eine Klage gegen die Entscheidung anhängig ist, die mit der genannten Gesundheitsversorgung verbundenen Kosten nicht zu erstatten, hat den EuGH gefragt, ob die Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, die Richtlinie 2011/24/EU über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung (ABl. 2011, L 88, 45) oder der Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs einer mitgliedstaatlichen Regelung entgegenstehen, die dahin ausgelegt wird, dass sie die Übernahme der Kosten einer ohne Vorabgenehmigung in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Gesundheitsversorgung in allen Fällen ausschließt, ohne dabei den Gesundheitszustand des Patienten und die Dringlichkeit der fraglichen Gesundheitsversorgung zu berücksichtigen.

Der EuGH hat entschieden, dass die nationale Regelung eine unverhältnismäßige Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt und gegen die Richtlinie verstößt.

Nach Auffassung des EuGH ist als Erstes im Wege der Auslegung der Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit festzustellen, dass eine Gesundheitsversorgung, die der Versicherte allein nach seinem eigenen Willen in einem anderen Mitgliedstaat als dem seines Wohnsitzes in Anspruch genommen hat, eine geplante Behandlung im Sinne der Verordnungen darstellt, deren Kostenübernahme davon abhängig ist, dass der zuständige Träger des Wohnmitgliedstaats eine Vorabgenehmigung erteilt hat.

Entsprechend seines Urteils vom 05.10.2010 (C-173/09 “Elchinov”) könne der Versicherte selbst dann die Erstattung der mit dieser Behandlung verbundenen Kosten unmittelbar vom zuständigen Träger erlangen, wenn vor Beginn der in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Behandlung keine ordnungsgemäß erteilte Vorabgenehmigung vorgelegen habe – und zwar in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte über eine solche Genehmigung verfügt hätte. Diese Möglichkeit bestehe insbesondere, wenn der Versicherte wegen seines Gesundheitszustandes oder der Dringlichkeit, sich dieser Behandlung zu unterziehen, außerstande war, eine solche Genehmigung zu beantragen bzw. die Entscheidung des zuständigen Trägers über seinen Genehmigungsantrag abzuwarten (im Folgenden: besondere Umstände).

Im Hinblick darauf obliege es dem zuständigen Träger – unter der Kontrolle der nationalen Gerichte –, zum einen zu prüfen, ob der von ihm zu untersuchende Fall besondere Umstände aufweise und zum anderen, ob die Kriterien für eine Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung Nr. 883/2004 (in Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung Nr. 883/2004 heißt es: “Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.”) im Übrigen erfüllt seien.

Hinsichtlich der erstgenannten Voraussetzung (Eintritt besonderer Umstände) sei festzustellen, dass die am 15.10.2016 in Ungarn erfolgte Untersuchung, deren Ergebnis die Dringlichkeit des augenärztlichen Eingriffs bestätigt habe, dem sich der Patient dann tatsächlich am 18.10.2016 in Deutschland unterzogen habe, ein Indiz dafür darstellen könne, dass er die Entscheidung des zuständigen Trägers über einen Genehmigungsantrag nicht hätte abwarten können. Allerdings sei es Sache des ungarischen Gerichts, unter Berücksichtigung aller Umstände des Ausgangsrechtsstreits zu prüfen, ob die beiden oben genannten Voraussetzungen erfüllt seien.

Für den Fall, dass das ungarische Gericht zu dem Ergebnis gelangen sollte, dass der Patient für die Kosten der Behandlung in Deutschland keinen Erstattungsanspruch auf der Grundlage der Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit habe, sei als Zweites zu prüfen, ob der Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs und die Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, mit der dieser Grundsatz konkretisiert werde, einer nationalen Regelung wie der im Ausgangsverfahren entgegenstehen, die bei fehlender Vorabgenehmigung die Kostenerstattung für die Gesundheitsversorgung des Versicherten in einem anderen Mitgliedstaat in allen Fällen ausschließe, selbst wenn die echte Gefahr bestehe, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten irreversibel verschlechtert. Die von einem Versicherten aus einem Mitgliedstaat hiernach beanspruchbare Erstattung der Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung sei auf den Betrag der Kosten begrenzt, die dieser Mitgliedstaat übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten dürfe.

Ein Vorabgenehmigungssystem, wie es durch die im Ausgangsverfahren in Rede stehende nationale Regelung geschaffen wurde, stelle insoweit eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar.stellt.

Soweit die ungarische Regierung argumentiere, dass eine solche Beschränkung durch das Ziel gerechtfertigt sei, eine optimale Planung und Verwaltung der Gesundheitsversorgung zu ermöglichen und die mit dieser Versorgung zusammenhängenden Kosten zu begrenzen, sei darauf hinzuweisen, dass ein solches Bedürfnis nur für Krankenhausbehandlungen oder aufwändige Behandlungen außerhalb von Krankenhäusern geltend gemacht werden könne, nicht aber für ärztliche Beratungen. Das ungarische Gericht werde daher zu prüfen haben, ob der fragliche augenärztliche Eingriff unter eine dieser beiden Behandlungskategorien falle.

Für den Fall, dass das ungarische Gericht zu der Auffassung gelangen sollte, dass es sich bei dem fraglichen augenärztlichen Eingriff um eine Krankenhausbehandlung oder eine aufwändige Behandlung außerhalb eines Krankenhauses handele, sei festzustellen, dass eine nationale Regelung, die bei fehlender Vorabgenehmigung – selbst wenn die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme im Übrigen erfüllt wären – auch unter den oben genannten besonderen Umständen ausschließt, dass der zuständige Träger die Kosten einer solchen Behandlung erstatte, eine unverhältnismäßige Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs bewirke und gegen die Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung verstoße.

Gericht/Institution:EuGH
Erscheinungsdatum:23.09.2020
Entscheidungsdatum:23.09.2020
Aktenzeichen:C-777/18

Quelle: JURI | Pressemitteilung des EuGH Nr. 113/2020 v. 23.09.2020

Keine Kostenübernahme für Behandlung chronischer Erschöpfung in Naturheilzentrum

Das LSG Celle-Bremen hat entschieden, dass ein Mann, der bereits eine lange Zeit an chronischer Erschöpfung leidet, keine Kostenübernahme für die Behandlung seines Erschöpfungssyndroms in einem Naturheilzentrum verlangen kann.

Zugrunde lag die Klage eines Mannes (geb. 1967), der seit langem an chronischer Erschöpfung, allergischem Asthma, Tinnitus, einer Nierenerkrankung u.a. leidet. Bei seiner Krankenkasse beantragte er die Kostenübernahme für die Behandlung seines Erschöpfungssyndroms in einem Naturheilzentrum. Er gab dazu an, dass seine Erkrankung besonders schwer sei. Nach seiner Ansicht gäbe es in Deutschland keine Kassenärzte, die eine passende Behandlung durchführen könnten. Demgegenüber sei die Heilpraktikerin des Naturheilzentrums auf die Behandlung von Erschöpfungssyndromen spezialisiert. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab, da Heilpraktiker nicht berechtigt seien, ihre Leistungen über die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) abzurechnen. Eine Behandlung könne nur durch zugelassene Ärzte erfolgen.

Das LSG Celle-Bremen hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt und die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Das Landessozialgericht hat sich in seiner Begründung auf die Rechtsprechung des BSG gestützt. Hiernach umfasse der Leistungskatalog der GKV u.a. die ärztliche und psychotherapeutische Behandlung. Zwingende Voraussetzung der Krankenbehandlung sei die Approbation der betreffenden Behandler. Der gesetzliche Arztvorbehalt bedeute einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung.

Das Erfordernis der Approbation sei auch nicht ausnahmsweise bei erfolgloser Arztsuche verzichtbar, sondern es sei eine zwingende berufliche Mindestqualifikation für den Behandlungsanspruch. Heilpraktiker seien damit von der selbstständigen Leistungserbringung für GKV-Patienten ausgeschlossen.

Vorinstanz
SG Hannover, Gerichtsbescheid v. 07.10.2019 – S 10 KR 209/19

Gericht/Institution:Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Erscheinungsdatum:21.09.2020
Entscheidungsdatum:19.08.2020
Aktenzeichen:L 4 KR 470/19

Quelle: JURIS | Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen Nr. 18/2020 v. 21.09.2020

Krankenkasse zahlt nicht für Ginseng als Nahrungsergänzungsmittel

Das LSG Celle-Bremen hat entschieden, dass ein Mann, der unter anderem an chronischer Erschöpfung, allergischem Asthma, Tinnitus und einer Nierenerkrankung leidet, keinen Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Kostenübernahme für Ginseng und Zink als Nahrungsergänzungsmittel hat.

Sein behandelnder Arzt empfahl ihm eine Nahrungsergänzung mit Eleutherococcuskapseln (Taiga-/Ginsengwurzel) und Zinktabletten. Bei seiner Krankenkasse beantragte er die Kostenübernahme und die Erstattung bereits gezahlter Rechnungen. Die Kasse lehnte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, dass Nahrungsergänzungsmittel generell von der Kostenübernahme ausgeschlossen seien und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nur in wenigen Ausnahmefällen übernommen werden könnten. Demgegenüber meinte der Mann, dass die Präparate wegen der Schwere der Erkrankung notwendig seien. Sein Gesundheitszustand habe sich durch die Gabe der Kapseln bereits verbessert.

Das LSG Celle-Bremen hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse bestätigt und die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Nach Auffassung des Landessozialgerichts sind Nahrungsergänzungsmittel unabhängig von der Art der Erkrankung durch die Arzneimittelrichtlinien ausgeschlossen und bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln muss es sich um einen ausnahmsweise gelisteten Therapiestandard handeln. Die streitigen Präparate seien nicht vom Leistungskatalog der GKV umfasst. Die Krankenkassen seien auch nicht gehalten, alles zu leisten, was zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar sei.

Bestimmte Produkte könnten aus dem Leistungskatalog ausgeklammert und der Eigenverantwortung der Versicherten zugewiesen werden. Außerdem sei der individuelle Glaube an die Wirksamkeit nicht ausreichend. Nach den Herstellerinformationen zielten Ginseng und Zink allgemein auf die Stärkung des Immunsystems; für eine spezifische Heilungsaussicht des Erschöpfungssyndroms lägen keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vor.

Vorinstanz
SG Hannover, Gerichtsbescheid v. 06.03.2020 – S 10 KR 1312/19

Gericht/Institution:Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Erscheinungsdatum:21.09.2020
Entscheidungsdatum:19.08.2020
Aktenzeichen:L 4 KR 161/20

Quelle:JURIS | Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen Nr. 19/2020 v. 21.09.2020

Bundesrat billigt Anspruch auf außerklinische Intensivpflege

Der Bundesrat hat am 18.09.2020 ein Gesetz zur Versorgung von Intensiv-Pflegebedürftigen gebilligt, das der Bundestag vor der parlamentarischen Sommerpause am 02.07.2020 verabschiedet hatte.

Es kann nun dem Bundespräsidenten zur Unterzeichnung zugeleitet werden. Ziel des Gesetzes ist es, Intensiv-Pflegebedürftige besser zu versorgen, Fehlanreize in der Intensivpflege zu beseitigen und die Selbstbestimmung der Betroffenen zu stärken. Dazu sieht der Bundestagsbeschluss einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege im SGB V vor.

Künftig können nur besonders qualifizierte Ärzte die außerklinische Intensivpflege anordnen. Die Betreuung zu Hause bleibt weiterhin möglich – allerdings unter strengen Qualitätsvorgaben. Ambulante Pflegedienste sind zur Zusammenarbeit mit Fachärzten verpflichtet. Überprüft wird die Qualität der Versorgung von den Medizinischen Diensten im Auftrag der Krankenkassen durch eine persönliche Begutachtung am Leistungsort.

Damit die Unterbringung in einer stationären Einrichtung nicht aus finanziellen Gründen scheitert, sind Intensiv-Pflegebedürftige dort weitgehend von den Eigenanteilen befreit. Entfällt der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege, da sich der Gesundheitszustand gebessert hat, können Krankenkassen diese Kosten als Satzungsleistung übernehmen.

Darüber hinaus erleichtert das Gesetz den Zugang zur geriatrischen Rehabilitation: Verordnen Ärzte diese als medizinisch notwendig, dann können Krankenkassen sie nicht mehr ablehnen.

Um das Wahlrecht der Versicherten bei der Auswahl der Reha-Einrichtung zu stärken, müssen sie künftig nur noch die Hälfte der Mehrkosten zahlen, wenn sie eine andere als die zugewiesene Einrichtung wählen. Bislang tragen Versicherte die Mehrkosten vollständig. Die Mindestwartezeit für eine erneute Reha von Kindern und Jugendlichen entfällt künftig.

Verbesserungen gibt es auch bei der Bezahlung der Pflegekräfte in Reha-Einrichtungen: Hierfür entfällt die Grundsummenlohnbindung – damit sind höhere Vergütungen in Einrichtungen möglich. Außerdem gelten tarifvertragliche und kirchliche Arbeitsrechtsregelungen künftig als wirtschaftlich.

Ausschlaggebend für die Reform der Intensivpflege waren nach Angaben der Bundesregierung steigende Patientenzahlen in der außerklinischen Pflege und ein zunehmender Missbrauch – etwa durch dubiose Pflegedienste.

Das Gesetz geht auf einen Entwurf der Bundesregierung zurück, der im Laufe des Bundestagsverfahrens umfangreich verändert wurde. Dabei hat der Bundestag auch einige Anregungen des Bundesrates aus dessen Stellungnahme vom 15.05.2020 aufgegriffen.

Nach der Unterzeichnung durch den Bundespräsidenten kann das Gesetz im Bundesgesetzblatt verkündet werden. Es soll zu großen Teilen am Tag darauf in Kraft treten.

In einer begleitenden Entschließung greift der Bundesrat die Befürchtungen vieler Menschen mit Behinderung und ihrer Angehörigen auf, ihre Rechte auf Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe könnten eingeschränkt werden – insbesondere bei der Entscheidung über ihren Wohnort. Diese Sorgen seien auch durch die Änderungen im Bundestagsverfahren nicht komplett ausgeräumt worden, mahnen die Länder.

Sie fordern daher die Bundesregierung auf, den Vollzug und die Auswirkungen des neuen Gesetzes in Bezug auf dieses Selbstbestimmungsrecht eng zu begleiten, die Ergebnisse in angemessener Zeit zu veröffentlichen und bei Bedarf gesetzgeberisch zu handeln.

Außerdem bittet der Bundesrat die Bundesregierung, auch Anbieter ambulanter Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen zu unterstützen. Diese hätten aufgrund der Corona-Pandemie ebenso Erlösausfälle wie Krankenhäuser oder stationäre Reha-Einrichtungen, würden aber bisher von keinem Rettungsschirm umfasst.

Die Entschließung wurde der Bundesregierung zugeleitet. Ob und wann sie die darin geäußerten Forderungen aufgreift, liegt in ihrer Entscheidung.

Weitere Informationen

PDF-Dokument Gesetzesbeschluss des Deutschen Bundestages: Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG; BR-Drs. 469/20 – PDF, 446 KB)

PDF-Dokument Gesetzentwurf der Bundesregierung: Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG; BT-Drs. 19/19368 – PDF, 888 KB)

Gericht/Institution:BR
Erscheinungsdatum:18.09.2020

Quelle: JURIS | Pressemitteilung des BR v. 18.09.2020

Krankenhäuser müssen vor dem 01. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstatten

Krankenhäuser müssen vor dem 01. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstatten

Das BSG hat entschieden, dass Krankenhäuser Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 01.01.2015 erhalten haben, nicht erstatten müssen.

Die klagende Krankenkasse ließ im Krankenhaus der beklagten Krankenhausträgerin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) von 2009 bis 2015 in 71 Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung der Rechnungen durchführen. In keinem der Fälle kam es zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags. Die Krankenkasse zahlte entsprechend langjähriger allgemeiner Praxis dem Krankenhausträger dafür jeweils Aufwandspauschalen in Höhe von 300 Euro je geprüfter Krankenhausrechnung. Sie forderte diese im August 2015 aber mit Hinweis auf Urteile des BSG vom 01.07.2014 und vom 14.10.2014 wieder zurück. Sie entnimmt diesem Urteil, dem auch rückwirkend Bedeutung zukomme, eine Änderung der Rechtsprechung, wonach von den Krankenkassen Aufwandspauschalen an den Krankenhausträger nur bei Auffälligkeitsprüfungen bezüglich der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) zu zahlen seien, nicht aber in Fällen der Prüfung sachlich-rechnerischer Richtigkeit der Abrechnung.
Das Sozialgericht hatte die im Dezember 2015 erhobene Klage auf Erstattung von geleisteten Aufwandspauschalen abgewiesen, weil dem Krankenhausträger auch für diese MDK-Prüfungen die Aufwandspauschale zustehe. Die Differenzierung seitens des BSG zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Auffälligkeitsprüfung sei unzutreffend und rechtlich unhaltbar. Auf die Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht das Sozialgerichts-Urteil geändert und die Beklagte zur Zahlung von 21.300 Euro nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit verurteilt. Die Beklagte habe in den streitig gebliebenen 71 Abrechnungsfällen keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gehabt. Der Erstattungsanspruch sei weder durch das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot noch nach Treu und Glauben ausgeschlossen (Urteil vom 13.12.2018).
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des verfassungsrechtlichen Vertrauensschutzgrundsatzes auch in Verbindung mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, des Rechtsstaatsprinzips und des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, auf den die Aufwandspauschale gestützt wird. Der Anspruch auf Aufwandspauschalen erfasse auch die den Rechnungsbetrag nicht mindernde Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, wenn der MDK Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beiziehe. Jedenfalls sei die gegenteilige Rechtsprechung des 1. Senats des BSG nicht auf abgeschlossene Aufwandspauschalenfälle anwendbar.

Das BSG hat entschieden, dass Krankenhäuser Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 01.01.2015 erhalten haben, nicht erstatten müssen.

Nach Auffassung des BSGn müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen, wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung nicht zu einer Beanstandung führt. Erstmals mit Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) habe das BSG entschieden, dass das nicht für Prüfungen gilt, die lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Diese Rechtsprechung habe das BVerfG ausdrücklich nicht beanstandet. Die Krankenhäuser hätten diese Art von Aufwandspauschalen somit zu Unrecht erlangt und müssten diese den Krankenkassen grundsätzlich wieder erstatten. Hinsichtlich der vor dem 01.01.2015 gezahlten Aufwandspauschalen könnten sich Krankenhäuser jedoch auf Vertrauensschutz berufen. Denn sie und die Krankenkassen hätten bis zu dem Urteil des BSG vom 01.07.2014 in ihrer langjährigen gemeinsamen Praxis nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden und konnten sich dabei auch auf die damalige Rechtsprechung des BSG stützen. Ab dem 01.01.2015 sei dagegen davon auszugehen, dass die Entscheidung vom 01.07.2014 den Krankenhäusern bekannt gewesen sei und von ihnen inhaltlich bewertet werden konnte, so dass ab diesem Zeitpunkt schutzwürdiges Vertrauen nicht mehr anzunehmen sei. Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen stehe insofern auch nicht entgegen, dass sie die Zahlungen in Kenntnis der Nichtschuld geleistet hätten. Denn die genaue Abgrenzung der Prüfungsarten habe das BSG erst mit dem ausführlich begründeten Urteil vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R) unmissverständlich konkretisiert.

Vorinstanzen
SG Aachen, Urt. v. 13.09.2016 – S 13 KR 410/15
LSG Essen, Urt. v. 13.12.2018 – L 5 KR 738/16

Quelle: Pressemitteilung des BSG v. 09.07. und v. 16.07.2020

Quelle: Juris
Norm: § 275 SGB 5